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N°F8 – Tous professionnels de santé

POLYHANDICAP : COMMENT CORRIGER UNE DÉNUTRITION ? L’ADAPTATION NUTRITIONNELLE

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• La dénutrition touche environ 2/3 des personnes polyhandicapées ; elle peut s’associer à une déshydratation. Le plus souvent dans sa forme chronique : le marasme. À la faveur d’une augmentation des besoins ou d’une diminution des apports, cette dénutrition peut décompenser sous la forme d’une dénutrition hypercatabolique qui en fait toute la gravité. (voir fiches HandiConnect «F6: diagnostic de la dénutrition», «F7: facteurs favorisant la dénutrition»).

Les conséquences de la dénutrition augmentent les besoins nutritionnels: c’est un cercle vicieux.

La dénutrition dans l’enfance fait le lit de la dénutrition à l’âge adulte.

• Les soins nutritionnels sont réalisés par une équipe multidisciplinaire : parents et aidants, médecin, infirmier(ère), diététicien(ne), orthophoniste, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien(ne), psychologue.

La voie orale est privilégiée, sauf contre-indication.


CONTRE INDICATION ABSOLUE À LA POURSUITE DE L’ALIMENTATION ORALE : FAUSSES ROUTES AVÉRÉES AVEC COMPLICATIONS RESPIRATOIRES.

AVANT TOUTE MODIFICATION DE l’ALIMENTATION :

CORRIGER LES FACTEURS FAVORISANTS LA DÉNUTRITION

(cf fiche «F7 facteurs favorisants la dénutrition ») par :

• L’adaptation de la texture des aliments et des boissons , en fonction des capacités de mastication et de déglutition ; et leur(s) gout(s) et température en fonction du profil gustatif de la personne

• La cure d’ un mauvais état dentaire 

• La vérification de l’installation, permettant un meilleur geste fonctionnel ou limitant la fatigue lors de la prise alimentaire

• La correction de la position de la tête en évitant l’hyperextension du cou (risque de fausses-routes, gêne à la déglutition)

• L’adaptation de la place de l’aidant par rapport à la personne 

• Le choix de la taille des couverts, des aides techniques et du volume de la cuillerée

• Le dépistage et le traitement d’une éventuelle douleur

• La désorbstruction respiratoire et rhinopharyngée si besoin 

En cas de refus alimentaire, d’hypersélectivité sur les goûts, la texture, la température, en cas de haut-le-coeur, de repas longs et difficiles : évoquer une dysoralité  alimentaire qui fait partie d’un trouble global de la perception de l’unité corporelle. Orienter vers un spécialiste de l’oralité (orthophoniste, psychomotricien(ne), diététicien(ne), psychologue).

ATTENTION À L’ENVIRONNEMENT ET AU DÉROULEMENT DU REPAS :

• Pièce calme, réduction des stimulations extérieures, positionnement dans la pièce

• Rituels de début et de fin de repas

• Musique apaisante pour certains

• En cas de fatigabilité, la personne peut débuter seule son repas, l’aidant intervenant dès que le geste est plus lent

• Adaptation du temps imparti au repas à chaque individu

• Prendre en compte les particularités sensorielles de la personne en cas de TSA associé.

MODIFICATION DE L’ALIMENTATION :

La mesure la plus simple consiste à augmenter quantitativement et qualitativement les apports, sans augmenter le volume de l’assiette, sans forcer.

 

Le choix de la texture, des aliments et des boissons se fera après une évaluation
des capacités de mastication, déglutition, digestion, par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire dont les parents et les aidants.

ENRICHIR QUALITATIVEMENT L’ALIMENTATION,
sans augmenter le volume de l’assiette :
• Protéines : blanc d’oeuf cuit, lait concentré non sucré, lait en poudre, laitages dont fromage à chaque repas.
• Lipides : beurre, huiles variées, crème fraiche, pâte à tartiner…
• Glucides : dextrine maltose, féculents, biscuits, farines pour bouillies, poudre d’amandes…

PRIVILÉGIER LES APPORTS CALORIQUES À L’ÉQUILIBRE ALIMENTAIRE,

le temps de la correction de la dénutrition :

• Respecter les goûts de la personne. Augmenter la qualité sensorielle des aliments (température, goût, texture, épices).

• Préférer des aliments de couleurs variées et attrayantes.
• Donner des boissons nutritives à base de lait, de préférence hors des repas.
• Privilégier les boissons, dont les eaux gélifiées, fraîches.
FRACTIONNER LES APPORTS,

afin d’éviter les repas trop longs et/ou trop importants et les jeûnes prolongés, en ajoutant des collations aux trois repas principaux.

Quelle place pour les compléments nutritionnels oraux (CNO) ? :
• Privilégier toujours l’alimentation «faite maison», variée, économique, source de plaisirs pour la famille et la personne. Préparer des collations à base de produits laitiers et de féculents.

• Les CNO, au maximum 2 fois/j, sont à donner de préférence au moment des collations ou le soir en
dessert. (Pour 100ml : 150 à 200 Kcal, 4 à 10 g de protéines). Ils ne remplacent pas un repas.

EN L’ABSENCE D’AMÉLIORATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL AU BOUT DE TROIS À SIX MOIS.

EN CAS D’APPORTS INSUFFISANTS, DE REPAS TROP LONGS (>3H/J), D’ÉPUISEMENT DE L’AIDANT, DE FAUSSES ROUTES AVÉRÉES, UNE ALIMENTATION ENTÉRALE PEUT ÊTRE DISCUTÉE.

L’alimentation par l’intermédiaire d’une sonde naso-gastrique ne peut être que transitoire (4 mois). Elle peut être réalisée en situation d’urgence, face à une déshydratation ou une incapacité à nourrir la personne. 

L’indication d’une alimentation entérale par gastronomie (GEP) résulte toujours d’une décision collégiale et consensuelle associant la personne polyhandicapée, ses parents ou représentant légal, son médecin traitant, les équipes de proximité et les spécialistes concernés. La décision peut être accompagnée par des parents-experts (voir «en savoir plus»).

Elle peut être transitoire et/ou prescrite en complément d’une alimentation orale.

Même quand l’alimentation entérale est exclusive, la bouche de la personne peut bénéficier de stimulations gustatives pour le plaisir. Proposer un atelier de stimulations gustatives à une personne nourrie exclusivement par GEP favorise sa digestion (sauf contre-indications à la prise orale). Les soins d’hygiène bucco-dentaire sont poursuivis (voir fiche HandiConnect S2 – « Suivi et soins bucco-dentaires » ).

 

POUR EN SAVOIR PLUS

RÉFÉRENCES
• HAS, Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Générique Polyhandicap ; filière Défiscience consulter
• HAS, Recommandations de bonne pratique : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Fiche outil, Novembre 2019 : consulter
BIBLIOGRAPHIE
• Aumar M, Nguyen S, Gottrand et al. Problèmes digestifs et nutritionnels des enfants atteints de handicap d’origine neurologique : résumé du consensus de la société européenne de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique (ESPGHAN), perfectionnement en pédiatrie 2018;1:82-88 consulter
• Réseau Lucioles : Troubles de l’alimentation & Handicap mental sévère – Pratiques – Document à destination des professionnels intervenant en établissements et services médico-sociaux et des familles. consulter
• N.Peretti, E.Mas, C.Jung : Fiches de recommandations et d’Informations ; Prise en charge nutritionnelle et gastroentérologique de l’enfant porteur de polyhandicap. GFHGNP. : consulter
• Association Ressources Polyhandicap Hauts-de- France : Fiches pratiques à destination des acteurs de santé : état nutritionnel d’une personne adulte polyhandicapée : consulter
• « La vie par un fil » : association de parents et de familles de personnes en nutrition artificielle à domicile. consulter
FICHES HANDICONNECT

• Diagnostic de la dénutrition chez une personne polyhandicapée. Consulter

• Facteurs favorisants la dénutrition chez l’enfant et l’adulte polyhandicapés. Consulter

• Les points de vigilance clinique associés au polyhandicap. Consulter

• Suivi et soins bucco-dentaires: fiche pour le médecin traitant. Consulter

Contributeurs

Cette fiche a été co-construite et validée par le groupe de travail HandiConnect « Dénutrition chez la personne polyhandicapée » dont les membres sont : Irène Benigni, diététicienne (APEI Douai, Centre Régional d’Études, d’Actions et d’Informations – CREAI hauts-de-France), Dr Thierry Rofidal (Comité d’Etudes, d’Education de Soins Auprès des Personnes Polyhandicapées – CESAP), Pr David Seguy (CHU Lille), Dr Alexandra Tino (APEI Douai), Dr Bénédicte Gendrault (CoActis Santé), Hélène Frenkiel-Lebossé (parent) et Catherine Kajpr (Association «la Vie par un fil»).

Mentions légales

Sa réalisation et sa mise en ligne en accès libre ont été rendues possibles grâce aux soutiens de l’Assurance Maladie, de la CNSA et des Agences Régionales de Santé.

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