N°H73 – Médecin généraliste, pédiatre
QUELS SIGNES ÉVOCATEURS D’UN TDAH ?
De façon générale, ces signes sont évoqués avant 12 ans.
Les premiers signes évocateurs de TDAH peuvent être observés tôt dans l’enfance mais se rappeler qu’avant l’âge de 6 ans, ils peuvent être difficilement différenciables d’un comportement naturel lié à l’âge.
La symptomatologie est circonstancielle et peut donc ne pas être objectivable en consultation.
L’enfant présente un fonctionnement en décalage par rapport à ses camarades du même âge.
Le TDAH associe chez l’enfant, de manière diverse :
INATTENTION
• A besoin qu’on lui répète plusieurs fois les consignes
• A des difficultés à organiser son travail scolaire, et à le planifier, procrastine
• Oublie souvent son matériel, perd ses affaires
• A du mal à aller au bout d’une activité
• Est facilement distrait, rêveur, dans la lune
• A des capacités de concentration fluctuantes
• Évite les tâches à fort coût cognitif (y compris certains jeux)
HypeRACTIVITÉ
• Ne tient pas en place, gigote sur sa chaise, manipule sans arrêt des objets
• Ne tient pas assis, même parfois dans des situations attendues (école, cinéma…)
• Perturbe la classe (bavarde, fait tomber régulièrement ses affaires en classe, chante, siffle)
• Se met en danger involontairement : blessures répétées
• Échappe à la vigilance de ses parents dans les lieux publics, traverse la rue sans regarder
impulsivité
• Agit ou répond trop vite
• Peut dire des choses qu’il regrette ensuite
• Ne contrôle pas ses gestes (casse par inadvertance), ni ses paroles (trop spontané, peu de filtre)
• Est impatient, a du mal à attendre son tour
• A du mal à différer
• Coupe la parole, interrompt
• Se lasse vite
Et aussi :
• A des difficultés à gérer ses émotions (crises de colère, intolérance à la frustration…)
• A des difficultés à s’adapter à des situations nouvelles
> Banalité des symptômes pris isolément
> Aucune de ces difficultés n’est à elle seule spécifique d’un TDAH.
Les filles ont plus souvent une forme inattentive ou mixte avec hyperactivité à
prédominance mentale qui peut passer inaperçue ; mais filles et garçons peuvent avoir
toutes formes cliniques de TDAH.
Elles souffrent d’un sous-diagnostic lié aux stéréotypes de genre.
• Le TDAH peut être masqué par un autre trouble.
• Tout problème d’attention n’implique pas un diagnostic de TDAH (diagnostics différentiels/étiologie des troubles de la concentration).
• Les symptômes peuvent beaucoup évoluer dans le temps, de l’enfance à l’âge adulte.
Ils persistent à l’âge adulte dans la majorité des cas.
• Les symptômes peuvent dépendre du contexte/des circonstances.
COnséquences fréquentes
• Difficultés scolaires : d’apprentissage, de comportement, pouvant aller jusqu’au décrochage scolaire
• Manque de soin (scolaire, présentation corporelle)
• Faible estime de soi
• Conduites à risque
• Conséquences sociales des difficultés relationnelles :
– avec les pairs : peu d’amis
– familiales : conflits avec les parents, opposition
QUELS ACTEURS ?
POUR REPÉRER/DÉPISTER
• Parents, entourage familial
• Professionnels de tous les milieux de vie de l’enfant (scolaire, périscolaire, activités extra-scolaires)
• Professionnels de santé (infirmier de santé scolaire, de PMI, psychologues, orthophonistes…)
• Pédiatre, médecin traitant, de l’Éducation Nationale, de PMI
> Il oriente en cas de doute vers un professionnel de 2e ligne pour une exploration diagnostique approfondie, et engage une prise en charge rééducative.
POUR ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC
Un médecin habilité : pédopsychiatre ou neuropédiatre, qui peut coordonner un bilan pluridisciplinaire (neuropsychologue, orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien)
– soit en libéral
– soit en structure de 2e ligne : CAMSP (Centre d’Action Médico-Social Précoce), CMPP (Centre Médico-Psycho-Pédagogique), CMP (Centre Médico-Psychologique), PCO (Plateformes de Coordination et d’Orientation, voir « Pour en savoir plus »)
– soit en service hospitalier spécialisé
POUR LE SUIVI
repérage/DépistAGE
OBJECTIF D’un repérage/dépistage précoce :
Limiter le retard diagnostique et les conséquences du trouble non pris en charge (scolaires, sociales, estime de soi)
OUTILS DE DÉPISTAGE
Pour le médecin (MG, pédiatre, médecin de l’EN…) qui suit l’enfant, lors d’une consultation dédiée (cotation CTE, remboursée 60€ au 1er juillet 2023) :
• « Livret de repérage des troubles du neurodéveloppement chez les enfants de 7 à 12 ans »
• Guide : « Détecter les signes d’un développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans »
(voir « Pour en savoir plus, outils »)
Si plusieurs signes d’alerte de TND :
• Mettre en place, sans attendre le diagnostic, les rééducations nécessaires : le délai diagnostique ne doit pas retarder la prise en charge
• Orienter vers un médecin formé aux TND (pédopsychiatre, neuropédiatre, Plateforme de Coordination et d’Orientation…)
DIAGNOSTIC : QUELLE DÉMARCHE ?
POUR LES PROFESSIONNELS DE 2e OU 3e LIGNE
ENJEUX DU DIAGNOSTIC :
• Déterminer si les plaintes attentionnelles/de concentration sont secondaires à d’autres facteurs ou primaires et donc en lien avec un TDAH
• Identifier les troubles psychiques associés
RECHERCHE DES FACTEURS DE RISQUES
• Présence d’un autre trouble du neurodéveloppement
• Présence d’un TDAH chez un parent ou fratrie
• Autres facteurs de risques communs aux TND (voir « Pour en savoir plus, outils »)
UN DIAGNOSTIC CLINIQUE AVANT TOUT
• Il n’existe aucune mesure d’imagerie ni marqueur biologique objectifs pour le diagnostic du TDAH.
• Éventuellement, orientation vers des bilans complémentaires pouvant contribuer au diagnostic, aider à la caractérisation des difficultés et orienter les prises en charge
QUEL SUIVI ?
Le suivi de proximité est essentiel compte tenu de la nécessité d’adapter la prise en charge en fonction de l’évolution des symptômes du TDAH, des difficultés scolaires, du comportement psychosocial, de leur retentissement et des points de vigilance somatiques.
La prise en charge est multimodale (symptomatique et fonctionnelle).
Le médecin traitant, le pédiatre ou le médecin de PMI coordonne le parcours de soins avec les acteurs médicaux, paramédicaux et éducatifs, et informe, oriente et soutient la famille.
(voir « Pour en savoir plus, pour les patients et les familles »)
La prise en charge non médicamenteuse doit être privilégiée. Le traitement médicamenteux est à envisager en complément des mesures psycho-socio-éducatives si celles-ci s’avèrent insuffisantes.
ADAPTER LE CADRE FAMILIAL ET SCOLAIRE
• Psychoéducation et psychothérapie (ex : TCC)
• Formation/guidance parentale (ex : programme de Barkley)
• Aménagements scolaires : PAI*, PAP**, aides techniques et humaine (AESH*** via MDPH)
(voir « Pour en savoir plus, outils »)
• Favoriser activités physiques et sportives
*PAI : Plan d’Accueil Individualisé ;
**PAP : Plan d’Accompagnement Personnalisé ;
***AESH : Accompagnant des Élèves en Situation de Handicap
PRENDRE EN CHARGE LES TROUBLES ASSOCIÉS
• Rééducation adaptée aux troubles associés au TDAH (autre TND, trouble neurosensoriel, énurésie…)
SURVEILLER ET ACCOMPAGNER LES ATTEINTES PSYCHOAFFECTIVES
• Souffrance psychique, voire symptômes anxiodépressifs
• Atteinte de l’estime de soi
• Troubles de la régulation émotionnelle
• Troubles anxieux
• Difficulté de socialisation
• Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP)*
• …
*Le Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP), est un ensemble de comportements négatifs, hostiles ou provocateurs envers des détenteurs de l’autorité, allant au-delà d’un comportement infantile habituel. Les individus souffrant de ce trouble ont tendance à se montrer agressifs et colériques.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX, MÉTHYLPHÉNIDATE, PRESCRIT PAR LE SPÉCIALISTE
• La prise en charge médicamenteuse permet les apprentissages et limite le risque de décrochage scolaire.
• Une prise unique quotidienne favorise beaucoup l’observance du traitement.
• Avec le patient, suivre/lister les bénéfices/limites du traitement
• Proposer des pauses lors des week-ends ou des vacances : permet de réévaluer l’efficacité et l’indication
• Surveillance des paramètres biologiques, de la tolérance et de l’évolution sous traitement ; dans l’intervalle des prescriptions du spécialiste, renouvellement du traitement tous les 28 jours sur une ordonnance sécurisée.
(Voir fiche HandiConnect H70 : Les points de vigilance clinique associés au TDAH)
Pour en savoir plus
RÉFÉRENCES
• Déclaration de consensus international de la fédération mondiale du TDAH : 208 conclusions fondées sur des preuves à propos du trouble. Résumé et présentation du texte sur le site de HyperSupers TDAH France. consulter
• Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Argumentaire scientifique. 2014. HAS Saint-Denis La Plaine. consulter
• Attention-deficit hyperactivity disorder. Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Lancet. 2020 Feb 8;395(10222):450-462. consulter
DOCUMENTATIONS
• Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : repérer la souffrance, accompagner l’enfant et la famille – questions / réponses. Article HAS. 2015. consulter
• Troubles du neurodéveloppement – Repérage et orientation des enfants à risque. 2020. Recommandation de bonne pratique. Saint-Denis La Plaine: HAS. 2020. consulter
• L’Hyperactivité chez l’enfant. Nathalie Franc. 100 questions/réponses pour comprendre et gérer le TDAH. Ellipses. (2014).
• Démarche pratique pour le diagnostic du TDAH. Cortese, S. Site HyperSupers TDAH France. consulter
OUTILS
• Détecter les signes d’un développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans. Guide pour le médecin. 2020. Délégation interministérielle à la stratégie pour autisme au sein des troubles du neurodéveloppement. consulter
• Livret de repérage des troubles du neuro-développement chez les enfants de 7 à 12 ans. Volet à remplir par le médecin. 2022. Délégation interministérielle à la stratégie pour autisme au sein des troubles du neurodéveloppement. 2022. consulter
• Repérage et prise en soins des troubles du neuro-développement grâce aux Plateformes de Coordination et d’Orientation (PCO) et liste des PCO. consulter. Les PCO sont un dispositif national pour orienter les enfants de moins de 12 ans présentant des écarts inhabituels dans leur développement, pour engager une intervention coordonnée et pour un accès au Forfait d’Intervention Précoce (prise en charge par la CPAM des coûts engagés pour la 1re année, LFSS 2019).
• Les thérapies comportementales et cognitives. Site de l’Association Française des Thérapies Comportementales et Cognitives : AFTCC. consulter
• Le livret de parcours inclusif. Pour tous les professionnels qui accompagnent l’enfant dans sa scolarité (médecins de l’EN, professionnels des MDPH, professeurs…). consulter PAP et PAI, sur le site Eduscol. consulter
POUR LES PATIENTS ET LES FAMILLES
• Programme d’entraînement aux habiletés parentales de Barkley. Présentation sur le site de HyperSupers TDAH France. consulter
• Fiches pratiques CléPsy, mises à disposition par le service de psychiatrie de l’enfant et l’adolescent de l’hôpital Robert Debré AP-HP. consulter
Pour en savoir plus
RÉFÉRENCES
• Déclaration de consensus international de la fédération mondiale du TDAH : 208 conclusions fondées sur des preuves à propos du trouble. Résumé et présentation du texte sur le site de HyperSupers TDAH France. consulter
• Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Argumentaire scientifique. 2014. HAS Saint-Denis La Plaine. consulter
• Attention-deficit hyperactivity disorder. Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Lancet. 2020 Feb 8;395(10222):450-462. consulter
DOCUMENTATIONS
• Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : repérer la souffrance, accompagner l’enfant et la famille – questions / réponses. Article HAS. 2015. consulter
• Troubles du neurodéveloppement – Repérage et orientation des enfants à risque. 2020. Recommandation de bonne pratique. Saint-Denis La Plaine: HAS. 2020. consulter
• L’Hyperactivité chez l’enfant. Nathalie Franc. 100 questions/réponses pour comprendre et gérer le TDAH. Ellipses. (2014).
• Démarche pratique pour le diagnostic du TDAH. Cortese, S. Site HyperSupers TDAH France. consulter
OUTILS
• Détecter les signes d’un développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans. Guide pour le médecin. 2020. Délégation interministérielle à la stratégie pour autisme au sein des troubles du neurodéveloppement. consulter
• Livret de repérage des troubles du neuro-développement chez les enfants de 7 à 12 ans. Volet à remplir par le médecin. 2022. Délégation interministérielle à la stratégie pour autisme au sein des troubles du neurodéveloppement. 2022. consulter
• Repérage et prise en soins des troubles du neuro-développement grâce aux Plateformes de Coordination et d’Orientation (PCO) et liste des PCO. consulter. Les PCO sont un dispositif national pour orienter les enfants de moins de 12 ans présentant des écarts inhabituels dans leur développement, pour engager une intervention coordonnée et pour un accès au Forfait d’Intervention Précoce (prise en charge par la CPAM des coûts engagés pour la 1re année, LFSS 2019).
• Les thérapies comportementales et cognitives. Site de l’Association Française des Thérapies Comportementales et Cognitives : AFTCC. consulter
• Le livret de parcours inclusif. Pour tous les professionnels qui accompagnent l’enfant dans sa scolarité (médecins de l’EN, professionnels des MDPH, professeurs…). consulter PAP et PAI, sur le site Eduscol. consulter
POUR LES PATIENTS ET LES FAMILLES
• Programme d’entraînement aux habiletés parentales de Barkley. Présentation sur le site de HyperSupers TDAH France. consulter
• Fiches pratiques CléPsy, mises à disposition par le service de psychiatrie de l’enfant et l’adolescent de l’hôpital Robert Debré AP-HP. consulter
Contributeurs
Cette fiche a été co-construite et validée par le groupe de travail HandiConnect.fr « TDAH » dont les membres sont : Dr Isabelle Adamowicz, (médecin interne, pôle autisme, Genève), Dr Nathalie Blondel (médecin de l’Éducation Nationale, Pas-de-Calais), Anne-Claire Bourgeois (orthophoniste, réseau Aloïs), Dr Elisa Bousquet (pédopsychiatre, CHU Saint-Éloi, Montpellier), Dr Maryse Burger (médecin de l’Éducation Nationale, académie d’Amiens), Clémence Casavecchia, (jeune adulte avec TDAH), Dr Béatrice Dekerle (médecin de CAMSP, PEP62, Pas-de-Calais), Lucile Domy (neuropsychologue, CHRU de Strasbourg), Hélène Frenkiel-Lebossé (coordinatrice groupes de travail HandiConnect.fr, Coactis Santé), Christine Gétin (directrice HyperSupers TDAH France), Dr Domitille Gras, (neuropédiatre, Paris), Virginie Guyot (infirmière de l’Éducation Nationale, Pas-de-Calais), Lucile Hertzog (auteure du site TDAH-age-adulte.fr, personne concernée), Dr Sandrine Lanco (neuropédiatre de CAMSP, Nord et vice-présidente de l’ANECAMSP), Dr Virginie Leclère (médecin de l’Éducation Nationale, académie d’Amiens), Dr Annabelle Leroy-Derome (médecin départemental de PMI, Oise), Sylvie Letniowska-Swiat (parent d’un adolescent avec TDAH), Laëtitia Lewandowski (puéricultrice de PMI, Oise), Karine Ligier (médecin-chef de PMI, Pas-de-Calais), Dr Christine Marchat-Oudiz (dermatologue, Boulogne), Dr Jonathan Moussa (médecin généraliste), Dr Philippe Oudiz (médecin généraliste, Boulogne), Dr Bertrand Schoentgen (neuropsychologue, Réseau Aloïs pôle enfants, Paris), Dr Clémentine Socié, (pédopsychiatre, GHU Paris), Dr Sébastien Weibel (psychiatre, CHRU Strasbourg).
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