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  3.  >  F02c | Les mesures de protection juridique des majeurs vulnérables et conséquences sur les soins _ Annexe : modèle d’attestation d’autorisation aux soins

N°F2C – Tous professionnels de santé

Modèle d’attestation d’autorisation aux soins

Dernière mise à jour :

Autorisation de rÉaliser l’intervention,

DONNÉE par lA PERSONNE chargÉe de la protection juridique du majeur :

 

 

Je soussigné(e) Mme, Mr. ………………………………………………………………………en qualité de tuteur, curateur, mandataire spécial (sauvegarde de justice) ou mandataire de protection future ou personne chargée de l’habilitation familiale (préciser),

 

 

Certifie être représentant légal avec mission de représentation à la personne du patient désigné ci-dessus et autorise l’équipe médico-chirurgicale à intervenir et à utiliser tous les moyens nécessaires à sa prise en charge, y compris ceux relatifs à la prise en charge anesthésique.

 

 

Fait à ……………………………………, le ……………………………………

 

 

Signature :