Accueil > Fiches et conseils > Suivi gynécologique des femmes en situation de handicap_Annexe : check-list au moment de la prise de rendez-vous

N°S6b – Tous professionnels de santé

Check-list au moment de la prise de rendez-vous

Dernière mise à jour :

« CHECK LIST » AU MOMENT DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS

• MOTIF DE LA CONSULTATION :

……………………………………………………………………………………………………………

• Type de HANDICAP (SI CONNU) :

(Ex : Handicap moteur, visuel, auditif, psychique, Trouble du Spectre Autistique, Trouble

de la déficience intellectuelle, autres troubles du neuro-développement,…).

……………………………………………………………………………………………………………

• DÉFICIENCE MOTRICE :

Marche :

Oui / Non

Fauteuil manuel

Oui / Non

Fauteuil électrique :

Oui / Non

Transfert, autonome ?

Oui / Non / Partiel (avec aide humaine)

Matériel pour le transfert ?

(Ex : Planche, lève-personne, autre…)

……………………………………………………………………………………………………………

Autre appareillage ? (Ex : Corset orthopédique, atelles…) :

……………………………………………………………………………………………………………

• DÉFICIENCE VISUELLE :

Chien guide :

Oui / Non

Sensibilité à la lumière :

Oui / Non

• DÉFICIENCE auditive :

Aide à la communication : (Ex : interprète (LSF…) tablette, synthèse vocale, aidant, autre support)

……………………………………………………………………………………………………………

Oralisation :

Oui / Non

Lecture labiale :

Oui / Non

• DIFFICULTÉ DE COMMUNICATION (troubles du neuro développement, polyhandicap, …) :

Besoin d’un médiateur lors de la consultation :

Oui / Non

Besoin d’outils : (Ex : pictogrammes, images, synthèse vocale…)

Oui / Non

• PLACE DE L’AIDANT :

Besoin d’un ou plusieurs aidants lors de la consultation :

Oui / Non

Aidant professionnel (préciser) :

……………………………………………………………………………………………………………

Aidant familial: (préciser)

……………………………………………………………………………………………………………

• POSITION GYNÉCOLOGIQUE POSSIBLE :

Oui / Non

• AUTRES INFORMATIONS FACILITANT LA CONSULTATION OU L’EXAMEN ?

……………………………………………………………………………………………………………

• MOYENS DE DÉPLACEMENT :

Personnel/taxi : Oui / Non

VSL/ambulance : Oui / Non

• MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE DES MAJEURS ?

Sauvegarde de justice / Habilitation familiale /Curatelle (simple ou renforcée) / Tutelle

Ou Mandat de Protection Future ?

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