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N°S6b – Tous professionnels de santé

Check-list au moment de la prise de rendez-vous

Dernière mise à jour :
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« CHECK LIST » AU MOMENT DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS

• MOTIF DE LA CONSULTATION :

 

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• Type de HANDICAP (SI CONNU) :

 (Ex : Handicap moteur, visuel, auditif, psychique, Trouble du Spectre Autistique, Trouble

de la déficience intellectuelle, autres troubles du neuro-développement,…).

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• DÉFICIENCE MOTRICE :

Marche :

Oui / Non

Fauteuil manuel

Oui / Non

Fauteuil électrique :

Oui / Non

Transfert, autonome ?

Oui / Non / Partiel (avec aide humaine)

Matériel pour le transfert ?

(Ex : Planche, lève-personne, autre…)

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Autre appareillage ? (Ex : Corset orthopédique, atelles…) :

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• DÉFICIENCE VISUELLE :

Chien guide :

Oui / Non

Sensibilité à la lumière :

Oui / Non

 

• DÉFICIENCE auditive :

Aide à la communication : (Ex : interprète (LSF…) tablette, synthèse vocale, aidant, autre support)

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Oralisation :

Oui / Non

 

Lecture labiale :

Oui / Non

 

• DIFFICULTÉ DE COMMUNICATION (troubles du neuro développement, polyhandicap, …) :

Besoin d’un médiateur lors de la consultation :

Oui / Non

 

Besoin d’outils : (Ex : pictogrammes, images, synthèse vocale…)

Oui / Non



• PLACE DE L’AIDANT :

Besoin d’un ou plusieurs aidants lors de la consultation :

Oui / Non

 

Aidant professionnel (préciser) :

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Aidant familial: (préciser)

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• POSITION GYNÉCOLOGIQUE POSSIBLE :

Oui / Non

 

• AUTRES INFORMATIONS FACILITANT LA CONSULTATION OU L’EXAMEN ?

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• MOYENS DE DÉPLACEMENT :

Personnel/taxi : Oui / Non

VSL/ambulance : Oui / Non

 

 

• MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE DES MAJEURS ?

Sauvegarde de justice / Habilitation familiale /Curatelle (simple ou renforcée) / Tutelle

Ou Mandat de Protection Future ?