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- > S06b | Suivi gynécologique des femmes en situation de handicap_Annexe : check-list au moment de la prise de rendez-vous
N°S6b – Tous professionnels de santé
Check-list au moment de la prise de rendez-vous

« CHECK LIST » AU MOMENT DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS
• MOTIF DE LA CONSULTATION :
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• Type de HANDICAP (SI CONNU) :
(Ex : Handicap moteur, visuel, auditif, psychique, Trouble du Spectre Autistique, Trouble
de la déficience intellectuelle, autres troubles du neuro-développement,…).
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• DÉFICIENCE MOTRICE :
Marche :
Oui / Non
Fauteuil manuel
Oui / Non
Fauteuil électrique :
Oui / Non
Transfert, autonome ?
Oui / Non / Partiel (avec aide humaine)
Matériel pour le transfert ?
(Ex : Planche, lève-personne, autre…)
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Autre appareillage ? (Ex : Corset orthopédique, atelles…) :
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• DÉFICIENCE VISUELLE :
Chien guide :
Oui / Non
Sensibilité à la lumière :
Oui / Non
• DÉFICIENCE auditive :
Aide à la communication : (Ex : interprète (LSF…) tablette, synthèse vocale, aidant, autre support)
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Oralisation :
Oui / Non
Lecture labiale :
Oui / Non
• DIFFICULTÉ DE COMMUNICATION (troubles du neuro développement, polyhandicap, …) :
Besoin d’un médiateur lors de la consultation :
Oui / Non
Besoin d’outils : (Ex : pictogrammes, images, synthèse vocale…)
Oui / Non
• PLACE DE L’AIDANT :
Besoin d’un ou plusieurs aidants lors de la consultation :
Oui / Non
Aidant professionnel (préciser) :
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Aidant familial: (préciser)
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• POSITION GYNÉCOLOGIQUE POSSIBLE :
Oui / Non
• AUTRES INFORMATIONS FACILITANT LA CONSULTATION OU L’EXAMEN ?
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• MOYENS DE DÉPLACEMENT :
Personnel/taxi : Oui / Non
VSL/ambulance : Oui / Non
• MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE DES MAJEURS ?
Sauvegarde de justice / Habilitation familiale /Curatelle (simple ou renforcée) / Tutelle
Ou Mandat de Protection Future ?
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