N°F02b – Tous professionnels de santé

Les mesures de protection juridique des majeurs vulnérables et conséquences sur les soins. Annexe : formulaire de prise d’informations

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Les sujets abordés dans cette fiche:

  • Quel modèle de recueil d’informations à remplir par le soignant ?

Informations transmises en vue d’une autorisation de soins / d’intervention médicale sur un majeur protégé

Nom et prénom du majeur protégé :

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Date de naissance du majeur protégé :

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Nom du médecin traitant du majeur protégé :

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Nature de la mesure de protection :
  • Sauvegarde de justice
  • Habilitation familiale
  • Curatelle (simple ou renforcée)
  • Tutelle ou Mandat de Protection Future avec mission de représentation (ou d’assistance) à la personne

Caractéristiques de l'intervention médicale [1] :

Quel est le traitement, l’investigation, ou action de prévention ou curative proposée au majeur protégé ?

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Nom du chirurgien /médecin qui doit réaliser l’intervention :

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Date prévue pour l’intervention ou délai dans lequel celle-ci doit être réalisée :

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Bénéfices escomptés par l’intervention/investigation :

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Possibles effets indésirables/ risques encourus normalement prévisibles de l’intervention :

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Risques encourus si cette intervention n’est pas réalisée :

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Existe-t-il des alternatives envisageables à cette intervention ?

  • Oui
  • Non

Si oui, lesquelles ?

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Nature de l’anesthésie : locale, régionale, générale, péridurale, autre

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Recherche du consentement :

Une information appropriée a-t-elle été donnée au majeur protégé ?

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Le consentement du majeur protégé a-t-il été recherché de manière adaptée à ses facultés de discernement ?

  • Oui
  • Non

Si oui, qui s’en est chargé et à quelle date a eu lieu l’entretien ?

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Positionnement du majeur protégé à l’issue de cet entretien ?
  • Acceptation de l’intervention
  • Refus
  • Non compréhension
  • Impossibilité de manifester son consentement
Notes
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Adresse de l’établissement :

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Service :
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N° de fax :

……./……./……./……./…….

N° de téléphone :

……./……./……./……./…….

Email :

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Le :

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Rempli par :

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Signature :

Signature de la personne majeure protégée (si possible) :

[1] Traitement, investigation, action de prévention ou intervention curative (chirurgicale, endovasculaire…)