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  3.  >  F02b | Les mesures de protection juridique des majeurs vulnérables et conséquences sur les soins _Annexe : formulaire de prise d’informations

N°F2b – Tous professionnels de santé

Formulaire de prise d’informations

Dernière mise à jour :

Informations transmises en vue d’une autorisation de soins / d’intervention mÉdicale sur un majeur protÉgÉ

Nom et prénom du majeur protégé :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Date de naissance du majeur protégé :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Nom du médecin traitant du majeur protégé :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nature de la mesure de protection :

Sauvegarde de justice / Habilitation familiale /Curatelle (simple ou renforcée) / Tutelle Ou Mandat de Protection Future   avec mission de représentation (ou d’assistance) à la personne 

 

 

 

CaractÉristiques de l’intervention mÉdicale[1] :

 

Quel est le traitement, l’investigation, ou action de prévention ou curative proposée au majeur protégé ?…………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Nom du chirurgien /médecin qui doit réaliser l’intervention :…………………………………………………………..

 

Date prévue pour l’intervention ou délai dans lequel celle-ci doit être réalisée :…………………………………

 

Bénéfices escomptés par l’intervention/investigation :…………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Possibles effets indésirables/ risques encourus normalement prévisibles de l’intervention : ………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Risques encourus si cette intervention n’est pas réalisée :………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Existe-t-il des alternatives envisageables à cette intervention ?

 

oui non

 

Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Nature de l’anesthésie : locale, régionale, générale, péridurale, autre

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

[1] Traitement, investigation, action de prévention ou intervention curative (chirurgicale, endovasculaire….)

Recherche du consentement :

 

Une information appropriée a-t-elle été donnée au majeur protégé ?……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Le consentement du majeur protégé a-t-il été recherché de manière adaptée à ses facultés de discernement ? Si oui, qui s’en est chargé et à quelle date a eu lieu l’entretien ? …………………………..………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Positionnement du majeur protégé à l’issue de cet entretien ?

 

• Acceptation de l’intervention

• Refus

• Non compréhension

• Impossibilité de manifester son consentement

 

 

 

Notes …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Adresse de l’établissement : …………………………………………………………………………………………………………

 

Service : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

 

N° de fax : ……./……./……./……./…….

 

N° de téléphone : ……./……./……./……./…….

Email : …………………………………………………..

Le : ………………………………………………………………

 

Rempli par : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature :                                                    Signature de la personne majeure protégée (si possible) :