N°F02b
Les mesures de protection juridique des majeurs vulnérables et conséquences sur les soins. Annexe : formulaire de prise d’informations
Les sujets abordés dans cette fiche:
- Quel modèle de recueil d’informations à remplir par le soignant ?
Informations transmises en vue d’une autorisation de soins / d’intervention médicale sur un majeur protégé
Nom et prénom du majeur protégé :
Date de naissance du majeur protégé :
Nom du médecin traitant du majeur protégé :
- Sauvegarde de justice
- Habilitation familiale
- Curatelle (simple ou renforcée)
- Tutelle ou Mandat de Protection Future avec mission de représentation (ou d’assistance) à la personne
Caractéristiques de l'intervention médicale [1] :
Quel est le traitement, l’investigation, ou action de prévention ou curative proposée au majeur protégé ?
Nom du chirurgien /médecin qui doit réaliser l’intervention :
Date prévue pour l’intervention ou délai dans lequel celle-ci doit être réalisée :
Bénéfices escomptés par l’intervention/investigation :
Possibles effets indésirables/ risques encourus normalement prévisibles de l’intervention :
Risques encourus si cette intervention n’est pas réalisée :
Existe-t-il des alternatives envisageables à cette intervention ?
- Oui
- Non
Si oui, lesquelles ?
Nature de l’anesthésie : locale, régionale, générale, péridurale, autre
Recherche du consentement :
Une information appropriée a-t-elle été donnée au majeur protégé ?
Le consentement du majeur protégé a-t-il été recherché de manière adaptée à ses facultés de discernement ?
- Oui
- Non
Si oui, qui s’en est chargé et à quelle date a eu lieu l’entretien ?
- Acceptation de l’intervention
- Refus
- Non compréhension
- Impossibilité de manifester son consentement
Adresse de l’établissement :
N° de fax :
N° de téléphone :
Email :
Le :
Rempli par :
Signature :
[1] ↑ Traitement, investigation, action de prévention ou intervention curative (chirurgicale, endovasculaire…)
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