N°S06b – Tous professionnels de santé

Suivi gynécologique des femmes en situation de handicap_Annexe : check-list au moment de la prise de rendez-vous

Les sujets abordés dans cette fiche:

Quelles sont les informations utiles à recueillir au moment de la prise de rendez-vous ?

« CHECK LIST »
AU MOMENT DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS

Motif de la consultation :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Type de handicap (si connu) :

(Ex : Handicap moteur, visuel, auditif, psychique, Trouble du Spectre Autistique, Trouble de la déficience intellectuelle, autres troubles du neuro-développement,…).

Déficience motrice :

Marche :

Oui

☐

Non

☐

Fauteuil manuel :

Oui

☐

Non

☐

Fauteuil électrique :

Oui

☐

Non

☐

Fauteuil électrique :

Oui

☐

Non

☐

Transfert, autonome ?

Oui

☐

Non

☐

Partiel

☐

(avec aide humaine)

Matériel pour le transfert :

(Ex : Planche, lève-personne, autre…)

Autre appareillage ?

(Ex : Corset orthopédique, atelles…)

Déficience visuelle :

Chien guide :

Oui

☐

Non

☐

Sensibilité à la lumière :

Oui

☐

Non

☐

Moyens de déplacement :

Personnel / taxi :

Oui

☐

Non

☐

VSL / ambulance :

Oui

☐

Non

☐

Déficience auditive :

Aide à la communication :

(Ex : interprète (LSF…) tablette, synthèse vocale, aidant, autre support)

Oralisation :

Oui

☐

Non

☐

Lecture labiale :

Oui

☐

Non

☐

Difficulté de communication :

(Troubles du neuro développement, polyhandicap, …)

Besoin d’un médiateur lors de la consultation :

Oui

☐

Non

☐

Besoin d’outils :

(Ex : pictogrammes, images, synthèse vocale…)

Oui

☐

Non

☐

Place de l'aidant :

Besoin d’un ou plusieurs aidants lors de la consultation :

Oui

☐

Non

☐

Aidant professionnel :

(préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Famille :

Position gynécologique possible ?

Oui

☐

Non

☐

Autres information facilitant la consultation ou l'examen :

Mesure de protection juridique des majeurs :

Sauvegarde de justice

☐

Habitation familiale

☐

Curatelle (simple ou renforcée)

☐

Tutelle

☐

Ou mandat de protection future

☐

Avec

☐

Ou sans représentation de la personne

☐

Suivi gynécologique des femmes en situation de handicap_Annexe : check-list au moment de la prise de rendez-vous

« CHECK LIST »
AU MOMENT DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS

Motif de la consultation :

Type de handicap (si connu) :

Déficience motrice :

Déficience visuelle :

Moyens de déplacement :

Déficience auditive :

Difficulté de communication :

Place de l'aidant :

Position gynécologique possible ?

Autres information facilitant la consultation ou l'examen :

Mesure de protection juridique des majeurs :

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Motif de la consultation :

Type de handicap (si connu) :

Déficience motrice :

Déficience visuelle :

Moyens de déplacement :

Déficience auditive :

Difficulté de communication :

Place de l'aidant :

Position gynécologique possible ?

Autres information facilitant la consultation ou l'examen :

Mesure de protection juridique des majeurs :

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