N°S06b – Tous professionnels de santé
Suivi gynécologique des femmes en situation de handicap_Annexe : check-list au moment de la prise de rendez-vous
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Les sujets abordés dans cette fiche:
- Quelles sont les informations utiles à recueillir au moment de la prise de rendez-vous ?
« CHECK LIST »
AU MOMENT DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS
Motif de la consultation :
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Type de handicap (si connu) :
(Ex : Handicap moteur, visuel, auditif, psychique, Trouble du Spectre Autistique, Trouble
de la déficience intellectuelle, autres troubles du neuro-développement,…).
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Déficience motrice :
Marche :
Oui
☐
Non
☐
Fauteuil manuel :
Oui
☐
Non
☐
Fauteuil électrique :
Oui
☐
Non
☐
Fauteuil électrique :
Oui
☐
Non
☐
Transfert, autonome ?
Oui
☐
Non
☐
Partiel
☐
(avec aide humaine)
Matériel pour le transfert :
(Ex : Planche, lève-personne, autre…)
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Autre appareillage ?
(Ex : Corset orthopédique, atelles…)
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Déficience visuelle :
Chien guide :
Oui
☐
Non
☐
Sensibilité à la lumière :
Oui
☐
Non
☐
Moyens de déplacement :
Personnel / taxi :
Oui
☐
Non
☐
VSL / ambulance :
Oui
☐
Non
☐
Déficience auditive :
Aide à la communication :
(Ex : interprète (LSF…) tablette, synthèse vocale, aidant, autre support)
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Oralisation :
Oui
☐
Non
☐
Lecture labiale :
Oui
☐
Non
☐
Difficulté de communication :
(Troubles du neuro développement, polyhandicap, …)
Besoin d’un médiateur lors de la consultation :
Oui
☐
Non
☐
Besoin d’outils :
(Ex : pictogrammes, images, synthèse vocale…)
Oui
☐
Non
☐
Place de l'aidant :
Besoin d’un ou plusieurs aidants lors de la consultation :
Oui
☐
Non
☐
Aidant professionnel :
(préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Famille :
(préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Position gynécologique possible ?
Oui
☐
Non
☐
Autres information facilitant la consultation ou l'examen :
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Mesure de protection juridique des majeurs :
Sauvegarde de justice
☐
Habitation familiale
☐
Curatelle (simple ou renforcée)
☐
Tutelle
☐
Ou mandat de protection future
☐
Avec
☐
Ou sans représentation de la personne
☐
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